第38回近畿SCD・MSA友の会総会申込
記入日:
会員氏名
※必須
(フリガナ)
宛名ラベルに記載:
班 - No.
/ 賛助
- No.
連絡先
※必須
電話番号1:
電話番号2:
メールアドレス:
(確認用)
出欠
出席
※出席者全員の氏名(行事保険加入のため)を記入してください。
、
、
、
、
、
欠席
分科交流会申込
リハビリ
医療・福祉・介護制度
多系統萎縮症
脊髄小脳変性症・遺伝カウンセリング
ジュニア班
※できれば一か所選択でお願いします。
車いす使用
常時
移乗する
使用しない
会場までの交通手段
公共交通機関
自家用車
その他
※車でお越しの方へ
ビッグ・アイに駐車は無料 (フロントで身障者手帳提示要)
満車の際は近隣の一般駐車場(有料)
ご自由にお書きください
近畿SCD・MSA友の会